質(zhì)量問(wèn)題歸零是指對(duì)在設(shè)計(jì)、生產(chǎn)、試驗(yàn)和服務(wù)中出現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題，從技術(shù)上、管理上運(yùn)用適當(dāng)方法，分析問(wèn)題的原因、機(jī)理，并采取糾正和預(yù)防措施解決已發(fā)生的質(zhì)量問(wèn)題，同時(shí)通過(guò)開展舉一反三，避免問(wèn)題重復(fù)發(fā)生的閉環(huán)管理活動(dòng)。質(zhì)量問(wèn)題的歸零過(guò)程，是實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理從事后的問(wèn)題管理轉(zhuǎn)化為事前的預(yù)防管理的過(guò)程。

質(zhì)量問(wèn)題歸零“雙五條”方法是針對(duì)發(fā)生的問(wèn)題從技術(shù)和管理兩個(gè)角度分別按五條要求逐項(xiàng)落實(shí)整改，是根據(jù)系統(tǒng)工程的原理和閉環(huán)管理的思想，在總結(jié)航天系統(tǒng)多年來(lái)解決質(zhì)量問(wèn)題的成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)基礎(chǔ)上，吸收國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)總結(jié)提煉逐步完善的具有航天特色的質(zhì)量管理方法。

質(zhì)量問(wèn)題歸零“雙五條”的科學(xué)性和有效性已經(jīng)被航天工程的成功實(shí)踐所證實(shí)，成為確保航天產(chǎn)品質(zhì)量的法寶，并在國(guó)防科技工業(yè)得到推廣應(yīng)用。它是中國(guó)航天的FRACAS，即故障報(bào)告、分析和糾正措施系統(tǒng)，亦稱為“歸零管理”，也是更加科學(xué)的、系統(tǒng)的、擴(kuò)展型的PDCA循環(huán)。質(zhì)量問(wèn)題 歸零“雙五條”的內(nèi)容如圖1所示。

質(zhì)量問(wèn)題管理歸零

“質(zhì)量問(wèn)題管理歸零”是針對(duì)發(fā)生的質(zhì)量問(wèn)題，從管理上進(jìn)行歸零的活動(dòng)。質(zhì)量問(wèn)題管理歸零可以歸結(jié)為 “過(guò)程清楚、責(zé)任明確、措施落實(shí)、嚴(yán)肅處理、完善規(guī)章”等五條要求。

1.過(guò)程清楚

“過(guò)程清楚”是查明質(zhì)量問(wèn)題發(fā)生和發(fā)展的全過(guò)程，分析產(chǎn)生問(wèn)題的原因，查找管理上的薄弱環(huán)節(jié)或漏洞。“過(guò)程清楚”就是要清楚發(fā)生問(wèn)題的時(shí)間、地點(diǎn)、工作工況、運(yùn)行程序、問(wèn)題現(xiàn)象和結(jié)果，清楚產(chǎn)生問(wèn)題的管理環(huán)節(jié)、崗位和管理原因，清楚管理工作程序或制度中的漏洞、薄弱環(huán)節(jié)。

2.責(zé)任明確

“責(zé)任明確”是分清造成質(zhì)量問(wèn)題的責(zé)任單位和責(zé)任人，分清責(zé)任的主次和大小。“責(zé)任明確”是實(shí)施改進(jìn)措施的前提，只有明確了哪個(gè)部門、哪些崗位的責(zé)任應(yīng)改進(jìn)落實(shí)，管理改進(jìn)工作才能做到有的放矢。依據(jù)問(wèn)題發(fā)生的過(guò)程，明確問(wèn)題涉及的相關(guān)責(zé)任單位、相關(guān)人員，直接責(zé)任和間接責(zé)任，主要責(zé)任和次要責(zé)任，領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任和執(zhí)行責(zé)任等，當(dāng)涉及多部門、多崗位、多人員時(shí)，應(yīng)逐一明確。

3.措施落實(shí)

“措施落實(shí)”是針對(duì)管理上的薄弱環(huán)節(jié)或漏洞，制定并落實(shí)有效的糾正措施和預(yù)防措施。“措施落實(shí)”要有結(jié)果，管理的措施落實(shí)要體現(xiàn)在完善規(guī)章、教育培訓(xùn)、合理處置等方面，關(guān)鍵是達(dá)到提高認(rèn)識(shí)和管理能力的目的。措施要具體、可操作、可檢查。措施落實(shí)應(yīng)有計(jì)劃和保障條件，明確責(zé)任人，要有落實(shí)的客觀證實(shí)材料和監(jiān)督檢查的記錄。

4.嚴(yán)肅處理

“嚴(yán)肅處理”是對(duì)由于管理原因造成的質(zhì)量問(wèn)題應(yīng)嚴(yán)肅對(duì)待，從中吸取教訓(xùn)，達(dá)到教育人員和改進(jìn)管理工作的目的。對(duì)于有章不循、違章操作、玩忽職守等原因造成的質(zhì)量問(wèn)題應(yīng)嚴(yán)肅處罰。嚴(yán)肅處理重在嚴(yán)肅對(duì)待，通過(guò)歸零工作擴(kuò)大受教育面，從中吸取教訓(xùn)，達(dá)到提高認(rèn)識(shí)，改進(jìn)管理的目的。嚴(yán)肅處理的最終目的是教育人和改進(jìn)工作，對(duì)重復(fù)性質(zhì)量問(wèn)題和人為責(zé)任質(zhì)量問(wèn)題的責(zé)任單位和責(zé)任人給予一定的行政處罰和經(jīng)濟(jì)處罰，這種處罰的目的依然是加深教育，預(yù)防質(zhì)量問(wèn)題的再次發(fā)生。

5.完善規(guī)章

“完善規(guī)章”是針對(duì)管理上的薄弱環(huán)節(jié)或漏洞，健全和完善規(guī)章制度，從制度上避免質(zhì)量問(wèn)題的發(fā)生。“完善規(guī)章”是結(jié)合質(zhì)量問(wèn)題管理歸零措施，識(shí)別現(xiàn)有規(guī)章制度中不完善的地方，把歸零工作的措施固化到相關(guān)的規(guī)章制度、作業(yè)指導(dǎo)文件、標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范中。規(guī)章制度的改進(jìn)是質(zhì)量管理體系改進(jìn)的基礎(chǔ)，是單位質(zhì)量改進(jìn)的有效資源，是組織提升管理能力的源頭，也是管理歸零實(shí)現(xiàn)閉環(huán)的歸宿。

管理歸零的五條要求之間的相互關(guān)系

過(guò)程清楚是基礎(chǔ)，只有了解清楚問(wèn)題發(fā)生、發(fā)展的全過(guò)程，才能準(zhǔn)確找到產(chǎn)生質(zhì)量問(wèn)題的薄弱環(huán)節(jié)和管理上存在的漏洞;責(zé)任明確是前提，只有明確闡明問(wèn)題發(fā)生在哪個(gè)環(huán)節(jié)，明確責(zé)任單位(部門)、崗位，管理改進(jìn)才能有的放矢;措施落實(shí)是核心，不僅要落實(shí)到管理文件上，更要落實(shí)到工作職責(zé)上;嚴(yán)肅處理是手段，通過(guò)加強(qiáng)質(zhì)量管理制度的宣貫和發(fā)生質(zhì)量問(wèn)題的教訓(xùn)，教育職工提高自身的質(zhì)量意識(shí)，提高管理者的責(zé)任心，同時(shí)，對(duì)嚴(yán)重違章者也必須給與適當(dāng)?shù)男姓蚪?jīng)濟(jì)處罰，以加深教育的作用;完善規(guī)章是結(jié)果，將取得的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)用規(guī)章、制度進(jìn)行固化和推廣應(yīng)用，起到預(yù)防的效果。

質(zhì)量問(wèn)題歸零的本質(zhì)特征

經(jīng)過(guò)近20年的發(fā)展，質(zhì)量問(wèn)題歸零已經(jīng)形成為一套構(gòu)成要素完備、邏輯關(guān)系嚴(yán)謹(jǐn)、過(guò)程設(shè)置科學(xué)、管理實(shí)施閉環(huán)的質(zhì)量管理方法。該方法的本質(zhì)特征表現(xiàn)為以下三個(gè)方面：以問(wèn)題為改進(jìn)契機(jī);追根溯源，力求治本;以點(diǎn)帶面，從糾正到預(yù)防。

1.以問(wèn)題為改進(jìn)契機(jī)

航天質(zhì)量文化理念是“絕不放過(guò)任何一個(gè)質(zhì)量問(wèn)題”。由于航天工程系統(tǒng)及其產(chǎn)品的特殊性，任何一個(gè)潛在的質(zhì)量問(wèn)題都有可能導(dǎo)致重大質(zhì)量事故的發(fā)生。因此，航天質(zhì)量文化中非常重要的理念是“絕不放過(guò)任何一個(gè)質(zhì)量問(wèn)題”，這一思想也體現(xiàn)在質(zhì)量問(wèn)題雙歸零方法當(dāng)中。第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題、第一時(shí)間啟動(dòng)雙歸零機(jī)制，然后通過(guò)準(zhǔn)確定位、機(jī)理分析確保每個(gè)問(wèn)題都能夠得到迅速?gòu)氐椎亟鉀Q，杜絕其重復(fù)發(fā)生的可能，杜絕質(zhì)量問(wèn)題再發(fā)生。

2.追根溯源，力求治本

航天產(chǎn)品通常都是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)，在技術(shù)上具有探索性、先進(jìn)性、高風(fēng)險(xiǎn)等特點(diǎn)。因此，要想準(zhǔn)確地分析每一個(gè)質(zhì)量問(wèn)題背后的原因和機(jī)理都有很大的難度。但是如果不能從根本上挖掘出質(zhì)量問(wèn)題產(chǎn)生的原因，很可能會(huì)留下致命的隱患。基于此，質(zhì)量問(wèn)題雙歸零強(qiáng)調(diào)要通過(guò)嚴(yán)格的程序、嚴(yán)格的管理，借助專業(yè)的技術(shù)隊(duì)伍、專業(yè)的技術(shù)手段，采用追根溯源的方式對(duì)質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行準(zhǔn)確定位、找出問(wèn)題產(chǎn)生的根本原因和演變過(guò)程，并采取糾正措施，從根本上消除產(chǎn)生質(zhì)量問(wèn)題的原因。因此，盡管質(zhì)量問(wèn)題雙歸零是一種出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題才啟動(dòng)的管理方法，但是它的目的不是被動(dòng)糾偏式的“治標(biāo)”，而是通過(guò)嚴(yán)格的程序、嚴(yán)格的管理，借助專業(yè)的技術(shù)隊(duì)伍、專業(yè)的技術(shù)手段，采用追根溯源的方式，從根本上消除產(chǎn)生質(zhì)量問(wèn)題的原因，一次性徹底解決問(wèn)題的“治本” 。

3.以點(diǎn)帶面，從糾正到預(yù)防

對(duì)于高精尖的航天產(chǎn)品，吃透技術(shù)是解決很多質(zhì)量問(wèn)題的關(guān)鍵，但是技術(shù)問(wèn)題的背后往往也有管理系統(tǒng)的問(wèn)題。因此，基于徹底消除根本原因、防止類似問(wèn)題發(fā)生、確保萬(wàn)無(wú)一失的出發(fā)點(diǎn)，質(zhì)量問(wèn)題雙歸零從技術(shù)和管理兩個(gè)方面來(lái)徹底分析問(wèn)題、解決問(wèn)題，二者相輔相成。當(dāng)某個(gè)質(zhì)量問(wèn)題解決后，不僅產(chǎn)生質(zhì)量問(wèn)題的技術(shù)機(jī)理清楚了，進(jìn)行了徹底地改進(jìn)，而且相應(yīng)的管理制度、流程、體系、方法等都得到了相應(yīng)的改進(jìn)。因此，質(zhì)量問(wèn)題雙歸零方法的運(yùn)用，能夠幫助企業(yè)實(shí)現(xiàn)技術(shù)和管理兩方面的持續(xù)提升。作為企業(yè)發(fā)展的兩大支柱，技術(shù)和管理雙向的提升從整體上提升了企業(yè)的素質(zhì)，也使企業(yè)的成長(zhǎng)和發(fā)展建立在一個(gè)堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)和良性的循環(huán)之上。只有深入分析識(shí)別每個(gè)質(zhì)量問(wèn)題背后的系統(tǒng)原因，才能有效采取預(yù)防性的措施。出現(xiàn)的問(wèn)題是改進(jìn)的機(jī)會(huì)，不僅“救火”，更要“防火”。

軍工企業(yè)認(rèn)證問(wèn)題的管理歸零示例

1.過(guò)程清楚

(1)問(wèn)題現(xiàn)象描述

個(gè)別獲證企業(yè)的認(rèn)證范圍描述過(guò)大，太籠統(tǒng)，與企業(yè)實(shí)際生產(chǎn)的產(chǎn)品范圍不相符，如某軍工單位的認(rèn)證范圍描述為：常規(guī)、高新技術(shù)武器的設(shè)計(jì)開發(fā)、生產(chǎn)、試驗(yàn)和技術(shù)服務(wù)。

(2)問(wèn)題原因分析

企業(yè)申請(qǐng)認(rèn)證時(shí)，合同評(píng)審人員為了迎合企業(yè)提出的認(rèn)證范圍必須與武器裝備科研生產(chǎn)許可證目錄保持一致的需求確定了申請(qǐng)范圍。審核組長(zhǎng)和專業(yè)審核員在現(xiàn)場(chǎng)審核過(guò)程中沒有對(duì)企業(yè)實(shí)際生產(chǎn)的產(chǎn)品范圍進(jìn)一步細(xì)化并確認(rèn)。

(3)管理漏洞或薄弱環(huán)節(jié)識(shí)別

合同評(píng)審人員對(duì)科研生產(chǎn)許可目錄有關(guān)武器系統(tǒng)的知識(shí)掌握不夠;管理程序?qū)θ绾螠?zhǔn)確界定認(rèn)證范圍，沒有做出較詳細(xì)的規(guī)定。

2.責(zé)任明確

(1)責(zé)任部門：市場(chǎng)部、審核部

(2)責(zé)任人：王某某 、李某某

3.措施落實(shí)

(1)糾正措施

審核部安排審核老師對(duì)企業(yè)進(jìn)行專項(xiàng)審核并重新確認(rèn)認(rèn)證范圍，換發(fā)新的認(rèn)證證書。

(2)預(yù)防措施

① 對(duì)市場(chǎng)開發(fā)、合同評(píng)審、項(xiàng)目管理等人員以及審核員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括武器裝備科研生產(chǎn)許可證條例、武器裝備科研生產(chǎn)許可證實(shí)施辦法、武器裝備科研生產(chǎn)許可現(xiàn)場(chǎng)審查規(guī)則，重點(diǎn)了解許可證審查對(duì)質(zhì)量管理體系的要求，許可證目錄范圍的描述要求等;

②修改公司《管理體系認(rèn)證管理程序》，增加對(duì)認(rèn)證范圍描述的具體要求。

4.嚴(yán)肅處理

對(duì)審核組的審核組長(zhǎng)和專業(yè)審核員進(jìn)行通報(bào)批評(píng);對(duì)合同評(píng)審人員進(jìn)行告誡。

5.完善制度

制訂《管理體系認(rèn)證管理程序》，增加了確定認(rèn)證范圍的具體要求，規(guī)定審核范圍界定不能超過(guò)企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照及相關(guān)行業(yè)資質(zhì)許可的范圍;不能以產(chǎn)品和服務(wù)大類的名字含糊描述，應(yīng)細(xì)化到企業(yè)具體生產(chǎn)的產(chǎn)品和從事的服務(wù);審核范圍應(yīng)說(shuō)明審核的界限，例如擬審核的場(chǎng)所、組織單元、活動(dòng)及過(guò)程。當(dāng)初次認(rèn)證或再認(rèn)證過(guò)程包含一次以上審核(例如覆蓋不同場(chǎng)所的審核)時(shí)，單次審核的范圍可能并不覆蓋整個(gè)認(rèn)證范圍，但整個(gè)審核所覆蓋的范圍應(yīng)與認(rèn)證文件中的范圍一致。

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