“質(zhì)量問(wèn)題歸零”是航天產(chǎn)品質(zhì)量保證、持續(xù)改進(jìn)的有效工具，是中國(guó)企業(yè)在質(zhì)量管理領(lǐng)域的一項(xiàng)創(chuàng)新，是中國(guó)對(duì)質(zhì)量管理科學(xué)的重要貢獻(xiàn)。

2015年國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織發(fā)布了ISO18238：2015《航天質(zhì)量問(wèn)題歸零管理》標(biāo)準(zhǔn)，最終形成了質(zhì)量問(wèn)題歸零制度化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化管理。質(zhì)量問(wèn)題歸零管理雖然源自于航天系統(tǒng)，但是它同樣適用于所有系統(tǒng)工程類產(chǎn)品和復(fù)雜質(zhì)量問(wèn)題的改進(jìn)。

質(zhì)量問(wèn)題歸零是指對(duì)在設(shè)計(jì)、生產(chǎn)、試驗(yàn)和服務(wù)中出現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題，從技術(shù)上、管理上運(yùn)用適當(dāng)方法，分析問(wèn)題的原因、機(jī)理，并采取糾正和預(yù)防措施解決已發(fā)生的質(zhì)量問(wèn)題，同時(shí)通過(guò)開(kāi)展舉一反三，避免問(wèn)題重復(fù)發(fā)生的閉環(huán)管理活動(dòng)。

質(zhì)量問(wèn)題的歸零過(guò)程，是實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理從事后的問(wèn)題管理轉(zhuǎn)化為事前的預(yù)防管理的過(guò)程。

質(zhì)量問(wèn)題歸零“雙五條”方法，是針對(duì)發(fā)生的問(wèn)題從技術(shù)和管理兩個(gè)角度分別按五條要求逐項(xiàng)落實(shí)整改，是根據(jù)系統(tǒng)工程的原理和閉環(huán)管理的思想，在總結(jié)航天系統(tǒng)多年來(lái)解決質(zhì)量問(wèn)題的成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)基礎(chǔ)上，吸收國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)總結(jié)提煉逐步完善的具有航天特色的質(zhì)量管理方法。質(zhì)量問(wèn)題歸零“雙五條”的科學(xué)性和有效性，已經(jīng)被航天工程的成功實(shí)踐所證實(shí)，成為確保航天產(chǎn)品質(zhì)量的法寶，并在國(guó)防科技工業(yè)得到推廣應(yīng)用。它是中國(guó)航天的FRACAS，即故障報(bào)告、分析和糾正措施系統(tǒng)，亦稱為“歸零管理”，也是更加科學(xué)的、系統(tǒng)的、擴(kuò)展型的PDCA循環(huán)。

2015年12月15日，中國(guó)航天科技集團(tuán)發(fā)表了一篇文章《我國(guó)“航天質(zhì)量問(wèn)題歸零管理”成國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)》，引起了很多人的共鳴。中國(guó)的航天事業(yè)起步于1956年，在經(jīng)歷了從無(wú)到有的艱難歷程后，航天事業(yè)發(fā)展進(jìn)入了一個(gè)平穩(wěn)期，而到了上世紀(jì)90年代，隨著航天技術(shù)要求越來(lái)越嚴(yán)苛，系統(tǒng)越來(lái)越復(fù)雜，規(guī)模越來(lái)越龐大，我國(guó)當(dāng)時(shí)的技術(shù)水平、管理能力已經(jīng)嚴(yán)重制約了航天事業(yè)的快速發(fā)展，航天發(fā)射接連出現(xiàn)了多次重大失利，航天人痛定思痛，深刻反思，決定在技術(shù)管理上找到一個(gè)好的解決辦法。

1990年，當(dāng)時(shí)的航空航天部在上海召開(kāi)學(xué)習(xí)某型號(hào)飛機(jī)的質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，具體地講就是抓好A0(裝配工藝指令)、F0(加工工藝指令)、T0(工程工裝指令)3方面的閉環(huán)管理工作，抓3個(gè)零的閉環(huán)管理工作經(jīng)驗(yàn)在航天系統(tǒng)進(jìn)行了推廣并取得一定成效。

1995年8月，原航天工業(yè)部總公司下發(fā)了《質(zhì)量問(wèn)題歸零管理方法》，第一次明確提出了質(zhì)量問(wèn)題歸零的概念。

1996年4月，原航天工業(yè)部總公司下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好質(zhì)量問(wèn)題歸零監(jiān)督檢查工作的通知》，初步勾勒出了質(zhì)量問(wèn)題歸零的5點(diǎn)要求，第一次系統(tǒng)、明確地提出了質(zhì)量問(wèn)題“歸零五條”作為處理型號(hào)質(zhì)量問(wèn)題的基本原則。

1997年10月，在不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，原航天工業(yè)部總公司又編制下發(fā)了《質(zhì)量問(wèn)題歸零五條標(biāo)準(zhǔn)宣傳手冊(cè)》，就歸零工作中的管理問(wèn)題也明確提出了5條標(biāo)準(zhǔn)。至此，航天質(zhì)量問(wèn)題歸零“雙五條”全面形成。

從技術(shù)歸零到管理歸零，質(zhì)量問(wèn)題“雙歸零”方法的提煉和形成，經(jīng)過(guò)了一個(gè)自我吸收、自我發(fā)展、不斷完善的過(guò)程。在這個(gè)過(guò)程中，我們沒(méi)有引入國(guó)外任何成熟可借鑒的經(jīng)驗(yàn)，全是針對(duì)我國(guó)的實(shí)際情況自主形成的。

那么什么是“雙五條”質(zhì)量問(wèn)題歸零?它是如何產(chǎn)生的，又有什么作用呢? 簡(jiǎn)單地說(shuō)，“雙五條”質(zhì)量問(wèn)題歸零來(lái)源于中國(guó)航天領(lǐng)域，是航天人在實(shí)踐中不斷總結(jié)、完善、創(chuàng)新的具有中國(guó)特色的質(zhì)量管理方法，指的是質(zhì)量問(wèn)題歸零里面的技術(shù)歸零和管理歸零的各五條要求。

1、什么是技術(shù)歸零?

所謂“技術(shù)歸零”，就是針對(duì)發(fā)生的質(zhì)量問(wèn)題，從技術(shù)上按“定位準(zhǔn)確、機(jī)理清楚、問(wèn)題復(fù)現(xiàn)、措施有效、舉一反三”的 5 條要求逐項(xiàng)落實(shí)，并形成歸零報(bào)告或技術(shù)文件的活動(dòng)。這 5 條要求環(huán)環(huán)相扣。技術(shù)歸零中，定位準(zhǔn)確是前提，機(jī)理清楚是關(guān)鍵，問(wèn)題復(fù)現(xiàn)是手段，措施有效是核心，舉一反三是延伸。

1. 定位準(zhǔn)確就是確定解決問(wèn)題的對(duì)象，首先找到問(wèn)題發(fā)生在哪個(gè)環(huán)節(jié)、部件。

2 . 機(jī)理清楚

在定位準(zhǔn)確的情況下，分析問(wèn)題發(fā)生的根本原因和演進(jìn)過(guò)程。

3 . 問(wèn)題復(fù)現(xiàn)

復(fù)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題發(fā)生的現(xiàn)象，驗(yàn)證定位和機(jī)理的準(zhǔn)確與正確性。

4 . 措施有效

通過(guò)采取糾正措施，確保質(zhì)量問(wèn)題得到解決。

5 . 舉一反三

就是把發(fā)生的質(zhì)量問(wèn)題反饋給本型號(hào)、本單位和其他型號(hào)、單位，使具有相同原理設(shè)計(jì)的產(chǎn)品都能避免同類問(wèn)題的發(fā)生。

2、什么是質(zhì)量問(wèn)題管理歸零?

所謂“質(zhì)量問(wèn)題管理歸零”是針對(duì)發(fā)生的質(zhì)量問(wèn)題，從管理上進(jìn)行歸零的活動(dòng)。質(zhì)量問(wèn)題管理歸零可以歸結(jié)為 “過(guò)程清楚、責(zé)任明確、措施落實(shí)、嚴(yán)肅處理、完善規(guī)章”等五條要求。

管理歸零中，過(guò)程清楚是基礎(chǔ)，責(zé)任明確是前提，措施落實(shí)是核心，嚴(yán)肅處理是手段，完善規(guī)章是結(jié)果。

1.過(guò)程清楚

“過(guò)程清楚”是查明質(zhì)量問(wèn)題發(fā)生和發(fā)展的全過(guò)程，分析產(chǎn)生問(wèn)題的原因，查找管理上的薄弱環(huán)節(jié)或漏洞。“過(guò)程清楚”就是要清楚發(fā)生問(wèn)題的時(shí)間、地點(diǎn)、工作工況、運(yùn)行程序、問(wèn)題現(xiàn)象和結(jié)果，清楚產(chǎn)生問(wèn)題的管理環(huán)節(jié)、崗位和管理原因，清楚管理工作程序或制度中的漏洞、薄弱環(huán)節(jié)。

2.責(zé)任明確

“責(zé)任明確”是分清造成質(zhì)量問(wèn)題的責(zé)任單位和責(zé)任人，分清責(zé)任的主次和大小。“責(zé)任明確”是實(shí)施改進(jìn)措施的前提，只有明確了哪個(gè)部門、哪些崗位的責(zé)任應(yīng)改進(jìn)落實(shí)，管理改進(jìn)工作才能做到有的放矢。依據(jù)問(wèn)題發(fā)生的過(guò)程，明確問(wèn)題涉及的相關(guān)責(zé)任單位、相關(guān)人員，直接責(zé)任和間接責(zé)任，主要責(zé)任和次要責(zé)任，領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任和執(zhí)行責(zé)任等，當(dāng)涉及多部門、多崗位、多人員時(shí)，應(yīng)逐一明確。

3.措施落實(shí)

“措施落實(shí)”是針對(duì)管理上的薄弱環(huán)節(jié)或漏洞，制定并落實(shí)有效的糾正措施和預(yù)防措施。“措施落實(shí)”要有結(jié)果，管理的措施落實(shí)要體現(xiàn)在完善規(guī)章、教育培訓(xùn)、合理處置等方面，關(guān)鍵是達(dá)到提高認(rèn)識(shí)和管理能力的目的。措施要具體、可操作、可檢查。措施落實(shí)應(yīng)有計(jì)劃和保障條件，明確責(zé)任人，要有落實(shí)的客觀證實(shí)材料和監(jiān)督檢查的記錄。

4.嚴(yán)肅處理

“嚴(yán)肅處理”是對(duì)由于管理原因造成的質(zhì)量問(wèn)題應(yīng)嚴(yán)肅對(duì)待，從中吸取教訓(xùn)，達(dá)到教育人員和改進(jìn)管理工作的目的。對(duì)于有章不循、違章操作、玩忽職守等原因造成的質(zhì)量問(wèn)題應(yīng)嚴(yán)肅處罰。嚴(yán)肅處理重在嚴(yán)肅對(duì)待，通過(guò)歸零工作擴(kuò)大受教育面，從中吸取教訓(xùn)，達(dá)到提高認(rèn)識(shí)，改進(jìn)管理的目的。嚴(yán)肅處理的最終目的是教育人和改進(jìn)工作，對(duì)重復(fù)性質(zhì)量問(wèn)題和人為責(zé)任質(zhì)量問(wèn)題的責(zé)任單位和責(zé)任人給予一定的行政處罰和經(jīng)濟(jì)處罰，這種處罰的目的依然是加深教育，預(yù)防質(zhì)量問(wèn)題的再次發(fā)生。

5.完善規(guī)章

“完善規(guī)章”是針對(duì)管理上的薄弱環(huán)節(jié)或漏洞，健全和完善規(guī)章制度，從制度上避免質(zhì)量問(wèn)題的重復(fù)發(fā)生。“完善規(guī)章”是結(jié)合質(zhì)量問(wèn)題管理歸零措施，識(shí)別現(xiàn)有規(guī)章制度中不完善的地方，把歸零工作的措施固化到相關(guān)的規(guī)章制度、作業(yè)指導(dǎo)文件、標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范中。規(guī)章制度的改進(jìn)是質(zhì)量管理體系改進(jìn)的基礎(chǔ)，是單位質(zhì)量改進(jìn)的有效資源，是組織提升管理能力的源頭，也是管理歸零實(shí)現(xiàn)閉環(huán)的歸宿。

3、質(zhì)量問(wèn)題歸零的3個(gè)本質(zhì)特征

經(jīng)過(guò)近20年的發(fā)展，質(zhì)量問(wèn)題歸零已經(jīng)形成為一套構(gòu)成要素完備、邏輯關(guān)系嚴(yán)謹(jǐn)、過(guò)程設(shè)置科學(xué)、管理實(shí)施閉環(huán)的質(zhì)量管理方法。該方法的本質(zhì)特征表現(xiàn)為以下三個(gè)方面：以問(wèn)題為改進(jìn)契機(jī);追根溯源，力求治本;以點(diǎn)帶面，從糾正到預(yù)防。

1.以問(wèn)題為改進(jìn)契機(jī)

航天質(zhì)量文化理念是“絕不放過(guò)任何一個(gè)質(zhì)量問(wèn)題”。由于航天工程系統(tǒng)及其產(chǎn)品的特殊性，任何一個(gè)潛在的質(zhì)量問(wèn)題都有可能導(dǎo)致重大質(zhì)量事故的發(fā)生。因此，航天質(zhì)量文化中非常重要的理念是“絕不放過(guò)任何一個(gè)質(zhì)量問(wèn)題”，這一思想也體現(xiàn)在質(zhì)量問(wèn)題雙歸零方法當(dāng)中。第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題、第一時(shí)間啟動(dòng)雙歸零機(jī)制，然后通過(guò)準(zhǔn)確定位、機(jī)理分析確保每個(gè)問(wèn)題都能夠得到迅速?gòu)氐椎亟鉀Q，杜絕其重復(fù)發(fā)生的可能，杜絕質(zhì)量問(wèn)題再發(fā)生。

2.追根溯源，力求治本

航天產(chǎn)品通常都是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)，在技術(shù)上具有探索性、先進(jìn)性、高風(fēng)險(xiǎn)等特點(diǎn)。因此，要想準(zhǔn)確地分析每一個(gè)質(zhì)量問(wèn)題背后的原因和機(jī)理都有很大的難度。但是如果不能從根本上挖掘出質(zhì)量問(wèn)題產(chǎn)生的原因，很可能會(huì)留下致命的隱患?；诖耍|(zhì)量問(wèn)題雙歸零強(qiáng)調(diào)要通過(guò)嚴(yán)格的程序、嚴(yán)格的管理，借助專業(yè)的技術(shù)隊(duì)伍、專業(yè)的技術(shù)手段，采用追根溯源的方式對(duì)質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行準(zhǔn)確定位、找出問(wèn)題產(chǎn)生的根本原因和演變過(guò)程，并采取糾正措施，從根本上消除產(chǎn)生質(zhì)量問(wèn)題的原因。因此，盡管質(zhì)量問(wèn)題雙歸零是一種出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題才啟動(dòng)的管理方法，但是它的目的不是被動(dòng)糾偏式的“治標(biāo)”，而是通過(guò)嚴(yán)格的程序、嚴(yán)格的管理，借助專業(yè)的技術(shù)隊(duì)伍、專業(yè)的技術(shù)手段，采用追根溯源的方式，從根本上消除產(chǎn)生質(zhì)量問(wèn)題的原因，一次性徹底解決問(wèn)題的“治本” 。

3.以點(diǎn)帶面，從糾正到預(yù)防

對(duì)于高精尖的航天產(chǎn)品，吃透技術(shù)是解決很多質(zhì)量問(wèn)題的關(guān)鍵，但是技術(shù)問(wèn)題的背后往往也有管理系統(tǒng)的問(wèn)題。因此，基于徹底消除根本原因、防止類似問(wèn)題發(fā)生、確保萬(wàn)無(wú)一失的出發(fā)點(diǎn)，質(zhì)量問(wèn)題雙歸零從技術(shù)和管理兩個(gè)方面來(lái)徹底分析問(wèn)題、解決問(wèn)題，二者相輔相成。當(dāng)某個(gè)質(zhì)量問(wèn)題解決后，不僅產(chǎn)生質(zhì)量問(wèn)題的技術(shù)機(jī)理清楚了，進(jìn)行了徹底地改進(jìn)，而且相應(yīng)的管理制度、流程、體系、方法等都得到了相應(yīng)的改進(jìn)。因此，質(zhì)量問(wèn)題雙歸零方法的運(yùn)用，能夠幫助企業(yè)實(shí)現(xiàn)技術(shù)和管理兩方面的持續(xù)提升。作為企業(yè)發(fā)展的兩大支柱，技術(shù)和管理雙向的提升從整體上提升了企業(yè)的素質(zhì)，也使企業(yè)的成長(zhǎng)和發(fā)展建立在一個(gè)堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)和良性的循環(huán)之上。只有深入分析識(shí)別每個(gè)質(zhì)量問(wèn)題背后的系統(tǒng)原因，才能有效采取預(yù)防性的措施。出現(xiàn)的問(wèn)題是改進(jìn)的機(jī)會(huì)，不僅“救火”，更要“防火”。

4、質(zhì)量問(wèn)題歸零---中國(guó)的質(zhì)量方法論!

在質(zhì)量管理方面，中國(guó)航天一直是中國(guó)質(zhì)量管理工作的試驗(yàn)田，中國(guó)航天也一直是中國(guó)質(zhì)量管理工作中最早的探索者和實(shí)踐者。從ISO9000體系到產(chǎn)品質(zhì)量保證、“零缺陷”管理等都是從航天領(lǐng)域開(kāi)始的，尤其是“雙五條”質(zhì)量問(wèn)題歸零，在我國(guó)航天事業(yè)的再騰飛階段發(fā)揮了無(wú)法估量的作用。進(jìn)入二十一世紀(jì)以來(lái)，中國(guó)的嫦娥探月、載人航天、北斗導(dǎo)航，包括近期的火星探測(cè)，相繼取得成功，尤其是載人航天工程，對(duì)系統(tǒng)可靠性有著近乎變態(tài)的要求，在工程立項(xiàng)報(bào)告中提出：“載人航天工程是中國(guó)航天史上規(guī)模最大、技術(shù)最復(fù)雜、安全性和可靠性要求最高的跨世紀(jì)重點(diǎn)工程”，這三個(gè)“最”充分說(shuō)明了載人航天面臨的巨大困難和挑戰(zhàn)。中國(guó)航天作為中國(guó)最高科技水平的代表，在這一騰飛的過(guò)程中，全面貫徹質(zhì)量管理，尤其中國(guó)載人航天的圓滿成功，無(wú)疑將質(zhì)量問(wèn)題“雙歸零”管理標(biāo)準(zhǔn)帶入了一個(gè)新的高度。2015年11月，國(guó)際ISO標(biāo)準(zhǔn)化組織頒布了ISO 18238標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)的名稱叫“Space systems-Closed Loop Problem Solving Management”，直譯是“航天系統(tǒng)—問(wèn)題解決的閉環(huán)管理”，意譯便是“航天質(zhì)量問(wèn)題歸零管理”。ISO 18238標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)布是我國(guó)首次將具有中國(guó)特色的航天管理最佳實(shí)踐推向國(guó)際，是我國(guó)向國(guó)際輸出質(zhì)量成功經(jīng)驗(yàn)的重要成果，彰顯了中國(guó)航天的軟實(shí)力。

雙五條質(zhì)量問(wèn)題歸零之所以行之有效，主要有以下幾方面的原因：一是它提供了解決質(zhì)量問(wèn)題的路徑和方法。很多質(zhì)量管理都是提要求或標(biāo)準(zhǔn)，但沒(méi)有提供解決質(zhì)量問(wèn)題的具體路徑和方法，這樣使得組織無(wú)法區(qū)分技術(shù)問(wèn)題和管理缺陷的差異，更沒(méi)有強(qiáng)調(diào)對(duì)問(wèn)題機(jī)理和技術(shù)、管理過(guò)程的吃透，質(zhì)量問(wèn)題歸零雙五條則以問(wèn)題為導(dǎo)向和切入點(diǎn)，嚴(yán)格遵循PDCA(計(jì)劃，執(zhí)行、檢查、糾正)循環(huán)理論，為問(wèn)題發(fā)生后如何行動(dòng)提供了思維模式和行動(dòng)指南。

二是它集中體現(xiàn)了預(yù)防為主、零缺陷的質(zhì)量管理理念。所有問(wèn)題都盡量解決在前，預(yù)防在前，是風(fēng)險(xiǎn)防控的理念，而質(zhì)量管理歸零就是風(fēng)險(xiǎn)防控措施的最有效手段，風(fēng)險(xiǎn)防控最精華的部分就是零缺陷管理。對(duì)質(zhì)量問(wèn)題“零容忍”的態(tài)度，體現(xiàn)了一種不放過(guò)任何一個(gè)問(wèn)題的決心，遏制了“破窗效應(yīng)”的蔓延。因?yàn)槿魏我稽c(diǎn)最微小的缺陷，都可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，這一點(diǎn)對(duì)于系統(tǒng)性的產(chǎn)品來(lái)講更為重要，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的航天事業(yè)更是如此。三是它提高了人員技術(shù)能力、錘煉了嚴(yán)慎細(xì)實(shí)的工作作風(fēng)。出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題后，一定要做到三個(gè)吃透，即吃透技術(shù)，充分認(rèn)識(shí)和把握產(chǎn)品和服務(wù)內(nèi)在固有本質(zhì)。吃透狀態(tài)，充分識(shí)別和驗(yàn)證產(chǎn)品使用，服務(wù)過(guò)程中經(jīng)歷的所有環(huán)境及其影響。吃透趨勢(shì)，不斷研究和探索產(chǎn)品和服務(wù)發(fā)展變化的規(guī)律，這樣一來(lái)，歸零既是一種代價(jià)，也是一種財(cái)富，在歸零之后，人們對(duì)復(fù)雜技術(shù)問(wèn)題的認(rèn)知水平能得到了顯著提高，復(fù)雜的管理過(guò)程制度得以完善，培養(yǎng)了人才隊(duì)伍，磨練了頑強(qiáng)作風(fēng)。如今，“雙五條”質(zhì)量問(wèn)題歸零已融入了航天系統(tǒng)的基因，成為了航天文化的重要組成部分。甚至有人夸張地說(shuō)，沒(méi)有歸過(guò)零的航天人不算真正的航天人!你覺(jué)得呢?

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